La importancia de la Tecnología en la Calidad de la Atención:
Establecimiento del Comité Interinstitucional de Tecnologías en Salud

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Subsecretario de Innovación y Calidad
Secretaría de Salud

¿Cuál es la relación entre tecnología y calidad? La respuesta parecería ser obvia. No es posible pensar en ca lidad sin tecnología. Pero, ¿cuáles son los puntos de contacto entre uno y otro concepto? Lo que yo quisiera hacer en los próximos minutos, sería demostrar que la capacidad o la calidad de la atención médica, jamás será un atributo de está atención que pueda ser alcanzado en lo absoluto, porque siempre es un juicio relativo; y es un juicio relativo en el que intervienen expectativas y desarrollo tecnológico. Así pues, cuando nosotros hablamos de la relación entre tecnología y calidad, estamos hablando de una íntima relación indisoluble, en donde existe un concepto al que me referiré más adelante y que es el de “Frontera Tecnológica”.

Si no se considera la frontera tecnológica, es imposible emitir un juicio lo más objetivo posible sobre la calidad.

Decía hace un momento, que la calidad es siempre un juicio relativo en función de dos variables: uno, las expectativas de quien recibe el servicio y dos, el desarrollo tecnológico; empiezo por la primera parte. Ustedes saben bien que cuando hablamos de calidad en la atención estamos hablando siempre de dos grandes dimensiones. Una, la dimensión de las percepciones de la gente que recibe el servicio, que es a lo que denominamos la dimensión interpersonal, tal como la bautizó el Profesor Donabedian, y en donde esas expectativas definen el  nivel de calidad.

Si mi expectativa es alta, las probabilidades que tengo de juzgar bien la calidad, disminuyen. ¿Por qué? Porque mi expectativa es muy alta. Si mi expectativa es muy baja, las probabilidades que tengo de juzgar la calidad como buena, aumentan. ¿Por qué? Porque mi expectativa es baja y cualquier nivel de calidad o casi cualquier nivel de calidad me puede satisfacer. Pero eso es en la dimensión interpersonal.

¿Qué pasa en la dimensión técnica? Siguiendo nuevamente los conceptos del Profesor Don Abedian. Ahí no tenemos percepciones, ahí lo que tenemos es una frontera tecnológica, esto es, el nivel de desarrollo de la tecnología máximo posible en un momento determinado. Esa es la frontera tecnológica, y de acuerdo con la frontera tecnológica, sucede algo parecido con el nivel de expectativas, mientras más nos acercamos a la frontera tecnológica, tanto en el diagnóstico como en la terapéutica, podríamos decir que la calidad va siendo cada vez mejor en lo técnico, y esto nos lleva a una primera definición de la relación entre tecnología y calidad. Esta la acuñó el Dr. Williamson, hace ya un buen número de años cuando dijo que: “La calidad en la atención médica es una relación entre lo alcanzable y lo alcanzado, entre lo que podríamos hacer por el paciente y lo que realmente estamos haciendo y en donde lo que podríamos hacer por el paciente es justamente a lo que denominamos la frontera tecnológica, el nivel máximo posible de conocimiento y de aplicación de ese conocimiento para poder resolver o mejorar las condiciones de salud del paciente”.

Antes de seguir adelante, y dejando esta definición del Dr. Williamson como punto de referencia, porque va a ser vital de aquí en adelante, quisiera contextualizar esa relación entre tecnología y calidad en la atención médica. No estamos hablando de la relación de tecnología y calidad en un ambiente neutro, en un espacio abstracto, estamos hablando en la relación entre calidad y tecnología en organizaciones de atención a la salud.
 
¿Qué es lo que distingue a esas organizaciones de otro tipo de organizaciones y qué características adquiere la tecnología en ese tipo de organizaciones?

Nosotros podemos hacer una gran división en los tipos de organizaciones en función de lo que producen, y uno puede identificar organizaciones que producen bienes y organizaciones que producen servicios. Naturalmente, estamos hablando de organizaciones que producen servicios, pero aún ahí, podemos hacer una dicotomía y hablar de organizaciones que producen servicios a objetos y organizaciones que producen servicios a las personas, a humanos, y la diferencia está en que tanto el servicio que se produce al objeto como su nombre lo dice, se está haciendo sobre el objeto mismo; y en las organizaciones que producen servicios a personas, el servicio se le está dando a la persona en su persona, no en su objeto. Cuando uno lleva un traje a la tintorería, pues el servicio se le está dando al dueño del traje pero en esencia se lo están dando al traje, el que limpian es el traje no al dueño del traje.

Pero cuando vamos a un servicio de salud, el servicio sí se le está dando a la persona en su persona, y este tipo de organizaciones entonces se definen como: aquellas que pretenden mantener o modificar un atributo personal del individuo; y con esta definición tenemos varias organizaciones compartiendo  características. Hay dos grandes grupos de organizaciones que son primas hermanas: las Organizaciones de Servicios de Salud y las Organizaciones Educativas; las dos son organizaciones de servicio humano o a humanos. 

¿Cuál es el atributo que se quiere modificar o mantener? Pues en un caso, es la salud y en el otro caso, es el nivel de conocimiento, las destrezas, los valores, etcétera. Pero los dos son tipos de organizaciones de servicio a humano, que son organizaciones de servicio y no organizaciones que producen bienes.
 
¿Dónde queda la tecnología en todo esto? En varios puntos. Hablemos de las características de las organizaciones de servicio a humanos u organizaciones de servicio humano, como se les conoce de manera coloquial.

La primera característica, es que la materia prima de estas organizaciones son los seres humanos, suena un poco pedestre considerar a los seres humanos como materia prima, pero a final de cuentas eso es lo que entra en la organización. Pero fíjense, como lo que entra en la organización para ser procesado, son seres humanos que entran para recibir un diagnóstico o un tratamiento o las dos cosas, pero quienes entran a dar también ese servicio no son máquinas, no son robots, son también personas, y eso nos lleva a la segunda característica de este tipo de organizaciones.

Que la esencia del servicio, está dada por la relación entre seres humanos. Aquí empezamos a contextualizar el papel de la tecnología. Esto lo hemos sabido siempre, de tal manera que no estoy diciendo nada nuevo, simplemente estoy tratando de enmarcar lo que sigue en los próximos días en este Foro, y como decía yo, el propósito es simplemente ubicar el espacio de la tecnología y su relación con la calidad. Pero decíamos entonces, que en esa segunda característica radica la primera ubicación de la tecnología en relación con la calidad.

Si la esencia del servicio está dada por la relación entre seres humanos, no debemos pensar jamás que el servicio lo da la tecnología, y esto parece trivial pero muchas veces se nos olvida que la tecnología es un auxiliar para esa relación entre humanos, alguien que usa el conocimiento y alguien que usa la información que se deriva de cualquier tipo de tecnología aplicada para resolver el problema de otra persona. En consecuencia, la esencia del servicio en este tipo de organizaciones no está dada entre el estetoscopio y el corazón del paciente o entre el aparato de tomografía y los pulmones, está dada entre seres humanos.

Una tercera característica de este tipo de organizaciones, es que los objetivos no son siempre fáciles de identificar, simplemente estoy enlistando para identificar donde estamos en términos de la tecnología, y en nuestras organizaciones sea un hospital, sea una unidad de medicina familiar, sea un consultorio privado, sea lo que sea, los objetivos no son tan claros como en una fábrica de zapatos o de tuercas. En una fábrica uno puede determinar claramente cuál es el nivel de producción que uno quiere; con qué nivel de errores; con qué nivel de rendimiento de los recursos financieros; con qué grado de eficiencia, y es bastante fácil hacerlo.

Pero preguntémonos ¿Cómo se hace esto en un hospital o en un consultorio o en un Centro de Salud?; ¿cuál es el objetivo? Y si alguien dijera que el objetivo es mejorar la salud del paciente, pues la siguiente pregunta que tendríamos que resolver es ¿qué es salud?; ¿qué es salud para quién?; ¿en qué momento? Y si alguien se quisiera apoyar, más todavía en la definición de la Organización Mundial de la Salud, pues tendríamos que hacerle otra pregunta ¿en qué planeta ocurre eso?; porque aquí no, aquí no hay completo bienestar físico, mental y social, en nadie.

Entonces, si le seguimos escarbando, definir los objetivos de estas organizaciones no es imposible, pero es mucho más complejo, y si eso es más complejo, la cuarta característica es que la evaluación es difícil. Aquí vuelve a conectar la tecnología en este tipo de organizaciones con la calidad. ¿Por qué? porque evaluar las tecnologías no se puede hacer si no es en tanto su relación con el beneficio que produce al paciente. Y si queremos agregarle otra variable más, pues tendríamos que medirla también en tanto el costo que se requiere para producir ese beneficio para el paciente y llegamos a hablar entonces de costo-efectividad. Pero esa evaluación no es sencilla, ¿cuál es el efecto buscado?; ¿en qué condiciones?

Finalmente, la quinta y última característica de estas organizaciones es, específicamente de las características de la tecnología que utilizamos y en todas las Organizaciones de Servicio Humano existe una variable común: “la tecnología no está totalmente probada”. Esa es una característica típica de las organizaciones de servicio humano. Si una plataforma petrolera quiere explorar el lecho marino a quinientos veintitrés metros con cincuenta y dos centímetros y trece milímetros, pues va a entrar hasta ahí, simplemente calibro y llego hasta ahí. Pero cuando usamos tecnología, para la prestación de servicios de salud, no es tan fácil y piensen en el ejemplo que ustedes quieran.

Piensen en la masa elemental de las placas de rayos X y escuchen decir al radiólogo o al técnico radiólogo: “la placa está demasiado penetrada”, ¿qué pasó, no son expertos? “Bueno si, pero no somos magos.” O piensen en la talidomida, o más recientemente en el viagra y los efectos colaterales. Esto es, la tecnología que utilizamos no está totalmente probada y todavía más, y con esto abro el espectro del concepto de tecnología que es el que impera en este Foro. Tecnología no es nada más medicamentos o equipo, tecnología es todo lo que hacemos a fin de cuentas para aplicar lo que sabemos en beneficio del paciente, y hay una tecnología todavía más blanda, mucho menos probada, que es la comunicación que tiene el médico con su paciente.

¿Cómo comunicarle al paciente los riesgos de fumar, para que deje de fumar?; ¿cómo hacerlo?; ¿cómo lo convencemos?; ¿se puede o no se puede? Eso finalmente es una tecnología. ¿Cómo comunicarle al paciente que se va a morir?; ¿cómo lo hacemos? Es una tecnología, lo que pasa es que no siempre estamos concientes de que eso que estamos haciendo es el uso de una tecnología, que es la comunicación humana, y lo mismo para en nuestras organizaciones hermanas, ¿cómo se asegura un profesor de que lo que está exponiendo se está captando como el supone que se está captando en la mente de cada uno de sus estudiantes? ¿Cómo podría saber yo en este instante que lo que estoy tratando de decir se está interpretando como yo supongo que se está interpretando?

De tal manera, que ese es el contexto en el cual se da la relación de tecnología y calidad. En un contexto donde estamos hablando de Organizaciones de Servicio Humano, en donde la esencia del servicio está dada por seres humanos y en donde en consecuencia, la tecnología que no está totalmente probada en todos los casos, interviene en esa relación entre individuos.
 
Paso ahora a otra consideración, cuando estamos hablando de tecnologías también me parece importante hablar de los tipos de tecnologías, y déjenme hacer una síntesis, una simplificación, para poner también como telón de fondo aquellas tecnologías a las cuales me quisiera referir, no para hablar de cada una de ellas, pero si para tenerlas en mente. Estamos hablando de Tecnologías Diagnósticas, de Tecnologías Terapéuticas, de Tecnologías de Comunicación que tienen que ver con las Tecnologías Diagnósticas y Terapéuticas; dentro de éstas, estamos hablando de las Tecnologías de Telecomunicación y finalmente, estamos hablando de Tecnologías de Información que tienen que ver con la Tecnología de Toma de Decisiones Gerenciales. Todo esto engloba el gran espectro, insisto haciendo una síntesis, del uso de los conocimientos aplicados a la solución de problemas de salud.

En todas estas Tecnologías Diagnósticas, Terapéuticas, de Comunicación, de Telecomunicación y Gerenciales, podemos identificar un espectro que va desde el grado de desarrollo de la tecnología, hasta la utilización de esta tecnología y ahí, nuevamente encontramos el punto de contacto con la calidad.
 
¿En qué sentido? Abramos el espectro, si no existe la tecnología, pues evidentemente no la voy a usar, esto por absurdo lo pongo para llevar a un extremo. Pero si existe la tecnología, lo siguiente es que esa tecnología este disponible; puede existir y no estar disponible. De ahí, si la tecnología existe y está disponible, el siguiente paso es ¿cómo se utiliza?; ¿la utilizo bien, o la utilizo mal? Entre estos pasos, entre el grado de desarrollo tecnológico y la disponibilidad; entre la disponibilidad y la utilización hay siempre decisiones.

La primera o las primeras son de Índole Gerencial, la tecnología se ha ido desarrollando y se sigue desarrollando, pero para que esté disponible tiene que haber quien decida que esa tecnología este ahí, donde se necesita. Esto implica, no solamente tener los recursos, si no tomar la decisión correcta, que era a lo que se refería Adriana hace un momento. El simple hecho de tener los recursos porque está la tecnología no necesariamente nos debe llevar a la compra de ese equipo o de ese medicamento, simple y sencillamente por que se tiene el recurso.

Entonces entre la existencia de la tecnología y la disponibilidad tiene que haber una decisión racional o lo más racional posible de carácter gerencial. Se sigue desarrollando o no se sigue desarrollando. Se compra o no se compra o qué se compra. Y entre la disponibilidad y la utilización, las decisiones son fundamentalmente clínicas.

Existe la tecnología, está disponible, ahora ¿cómo la utilizo? Ahí está la decisión clínica; tanto la decisión diagnóstica como la decisión terapéutica.

En todo este marco, uno podría identificar dos grandes escenarios: el escenario absurdo que ponía yo, en un extremo, la tecnología no existe y en consecuencia todo lo demás carece de sentido, si no existe pues no es disponible y si no es disponible pues no se puede utilizar; pero en el otro extremo, tenemos la tecnología que existe, que está disponible y que se utiliza. En este otro extremo, hay diferentes posibilidades y en ese ámbito de posibilidades hay dos grandes posibilidades que tienen que ver con la calidad. La tecnología existe, está disponible y es usada apropiadamente o usada inapropiadamente, y ahí está, justamente el punto de contacto entre la tecnología y la calidad. Si la tecnología se usa inapropiadamente, no puede contribuir a la calidad. Y aquí está nuevamente el concepto de Williamson, “la diferencia entre lo que se alcanza contra lo alcanzable”; Y tiene que ver con el grado que yo uso apropiada o inapropiadamente la tecnología disponible, teniendo como punto de referencia la frontera tecnológica.

Otra consideración que quisiera hacer, es que partiendo de este análisis de la relación entre tecnología y calidad, resulta que si ustedes analizan y no necesitamos más de un segundo para hacerlo, la velocidad del desarrollo tecnológico quiere decir que la frontera tecnológica está siempre en movimiento. No es una frontera estática y si no es una frontera estática, quiere decir que lo alcanzable no es un punto fijo en el horizonte. Es una línea que se va moviendo y que se va alejando permanentemente en la medida en la que se van avanzando los conocimientos y se va haciendo el desarrollo tecnológico para utilizar ese conocimiento. De tal manera que la calidad entonces, es siempre un blanco móvil, que nunca se alcanza. Por eso, cuando he escuchado que alguien dice: “vamos a lograr la calidad total”, en primer lugar refiere una enorme ignorancia porque calidad total no significa calidad absoluta, calidad total es una filosofía que así se bautizó; participativa, de medición, de mejora continua, eso es calidad total.

Cuando la gente dice vamos a alcanzar la calidad total, se está refiriendo a una calidad absoluta, esa no existe. Y no existe porque la frontera tecnológica está en permanente movimiento y avanza de manera permanente, lo que hoy tengo disponible, muy rápido se aleja de la frontera tecnológica, se va quedando.

Lo mismo ocurre en la otra dimensión, por cierto. En el momento en que yo logro satisfacer o incluso superar las expectativas de mi paciente o de mi cliente, en ese preciso instante la frontera de la expectativa ya se movió. Porque si a mi ya me satisficieron esa expectativa, de inmediato genero una nueva expectativa. Así que entonces, volviendo al caso de la calidad técnica y de la relación de la tecnología, la calidad, vuelvo a reiterar la frase con la que inicié, es siempre un juicio relativo. ¿Por qué? porque la frontera tecnológica siempre se está moviendo.
Ya para concluir, volvamos al caso entre la existencia de la tecnología, desarrollo tecnológico, la disponibilidad y la utilización. Decíamos que no podemos hablar de calidad si la utilización es inapropiada, pero aquí entra un concepto dentro del tema de la calidad y de la tecnología con enorme fuerza; y es el tema de los pacientes y yo les diría hoy es el tema internacional.

Es la enorme preocupación de todos. ¿Por qué? porque el uso inapropiado de la tecnología tiene consecuencias no solamente en los costos, que son muy preocupantes, el desperdicio en estudios, diagnósticos para el paciente es enorme. El desperdicio que se hace muchas veces en la prescripción de antibióticos, por ejemplo, innecesarios es enorme. Pero toda esa consecuencia negativa del uso inapropiado de la tecnología que afecta la calidad, es incomparable con el enorme daño que se puede generar al paciente, al grado de poderlo llevar hasta la muerte por una utilización inapropiada de la tecnología, por sobre uso o por subutilización.

Quisiera darles algunos datos. A principios de los años setentas, la oficina de evaluación de tecnologías del Congreso de los Estados Unidos, estimaba que alrededor del 70% de las prácticas terapéuticas, llámense procedimientos o llámense prescripciones, carecían de fundamento científico, esto es, la frontera tecnológica se mueve por un lado y la utilización de la tecnología disponible se mueve por otro.

Por otra parte, datos mucho más recientes, nos hablan de los efectos que pueden producirse con el uso inapropiado de la tecnología y aquí, me refiero a la publicación que hizo el Instituto de Medicina de los Estados Unidos en el año 1999, para ser concreto, pero empezaron a tener efectos de esta publicación a partir del año 2000 y hasta la fecha en todo el mundo. En esa publicación, cuyo título es muy elocuente, “Errar es humano”, se cita que en los Estados Unidos estiman, o por lo menos estimaban en aquel momento, que fallecían entre 45 mil y 98 mil norteamericanos al año, como consecuencia de errores médicos y de errores médicos prevenibles. Esto es, la frontera tecnológica existe, la disponibilidad de la tecnología está pero el uso de la tecnología es absolutamente inapropiado.
 
Finalmente, les diría, en esta relación entre el desarrollo tecnológico, la utilización y el grado en el que la utilización es apropiada o no, es indispensable considerar una dimensión final por ahora, y es que la tecnología per se, particularmente la tecnología diagnóstica y terapéutica, se empieza a convertir en un parte aguas, el desarrollo tecnológico no hay duda, se convierte en parte aguas y cada vez con mayor frecuencia entre pasado y futuro. Pero también, y permítanme cerrar el círculo ahora, puede ser un parte aguas entre el paciente y quienes lo atienden. En el momento en el que no se entiende que la tecnología es un medio y se acepta como un fin y en ese momento se rompe la comunicación, se rompe la relación que es fundamental para que la tecnología terapéutica dura pueda funcionar en la medida que la tecnología terapéutica blanda dada por la comunicación del médico, por las sensaciones del paciente y del médico, no se involucran en el proceso de atención.

Concluyo pues, diciéndoles como empecé, que la calidad es siempre dependiente del uso de la tecnología y en consecuencia, la tecnología es solamente un medio muy poderoso, pero un medio a fin de cuentas, para dar servicios de calidad. Si esto no se entiende y si la calidad se convierte en un fin en sí mismo, y si la tecnología se convierte en un fin en sí mismo, perdemos todo el sentido que debe tener el desarrollo tecnológico, la disponibilidad de la tecnología y el grado en el que el uso de esa tecnología sea apropiado o no.

Les agradezco su atención, muchas gracias por la invitación Adriana.