"En México en el 2006, de acuerdo con información del INEGI, 8 de cada 100 egresos hospitalarios de hombres fieron por cáncer de próstata."

Introducción:

¿Que es la próstata?
Es una glándula del aparato reproductor masculino localizada justo debajo de la vejiga y delante del recto. Su tamaño es como el de una nuez y rodea una parte de la uretra.  La glándula prostática elabora un líquido que forma parte del semen.

¿Qué es el cáncer de próstata?
Se denomina cáncer de próstata al que se desarrolla en uno de los órganos glandulares del sistema reproductor masculino llamado próstata. El cáncer se produce cuando algunas células prostáticas mutan y comienzan a multiplicarse descontroladamente. Éstas también podrían propagarse desde la próstata a otras partes del cuerpo, especialmente los huesos y los ganglios linfáticos originando una metástasis.

¿Cuáles son los síntomas del cáncer de próstata?
Algunos aparecen cuando ya el cáncer está avanzado. Los más frecuentes son:

Aunque es cierto que la presencia de uno o varios de estos síntomas pueden aparecer en el cáncer de próstata, también son muy frecuentes en otras enfermedades.

Epidemiologia
Primera causa de muerte por neoplasias en hombres en edad post-productiva. Se presenta alrededor de los 65 años. Es un Cáncer de crecimiento lento que puede que puede mantenerse por largo tiempo sin presentar síntomas¹. En México en el 2006, de acuerdo con información del INEGI, 8 de cada 100 egresos hospitalarios de hombres fueron por cáncer de próstata.²

El cáncer de próstata es más común conforme aumenta la edad. Se ha calculado que su incidencia se incrementa en 15 veces en hombres mayores de 65 años, comparada con hombres más jóvenes1. No obstante, que un hombre promedio tiene un 17% de riesgo de padecer cáncer de próstata durante su vida, sólo tiene un 3% de riesgo de morir de dicha enfermedad; de hecho, se ha determinado que los hombres de edad avanzada mueren con cáncer de próstata pero no a causa de él³.

Los estudios epidemiológicos indican que el riesgo de diagnosticar cáncer de próstata a un varón aumenta un factor de 100% si un pariente de primer grado lo tuvo, y 200% si hubo dos parientes o más afectados. Las estimaciones actuales son que 5 a 10% de todas las neoplasias de este tipo son hereditarias. Los hombres afro-estadounidenses, en comparación con los hombres de raza blanca, tienen un número mayor de lesiones por neoplasia intraepitelial de la próstata (NIP), que son precursoras del cáncer, y tumores de mayor volumen, quizá dependientes de las concentraciones mayores de testosterona que son propios de los hombres de esa etnia³. Los síntomas del cáncer de próstata generalmente se presentan en etapas avanzadas del mismo, por lo que resultaría muy conveniente una detección temprana de la enfermedad⁵.

Factores de Riesgo

¿Qué es el tamizaje?
El tamizaje para cualquier tipo de cáncer tiene como propósito incrementar las posibilidades de un tratamiento exitoso mediante la detección temprana de la enfermedad. El tamizaje se realiza en individuos asintomáticos. La prueba del antígeno prostático especifico (APE) y el tacto rectal (TR) se utilizan como principales herramientas del tamizaje en la detección temprana del cáncer de próstata. Las biopsias transrectales con aguja guiadas por ultrasonido se realizan para confirmar el diagnóstico^5,7.

¿Cuál es la población estudiada?

¿Cuáles son los resultados del estudio?
Los estudios analizados sobre el tamizaje con APE y TR con seguimiento de 10 años y con grupos de edades de entre los 55 a 74 años. Se considero un APE de más de 4.0 ng/ml como positivo y el TR se considero como sospechoso de cáncer si existía nodularidad o induración de la próstata.

En el estudio PLCO¹⁵ 2009 se aleatorizó a una población total de 76,693 con un grupo tamizado de 38,343 y un grupo control de 38,350. A través de 10 años de seguimiento completo para el 67 % de los sujetos en el estudio, el número de muertes por cáncer próstata fue de 92 en el grupo de tamizaje y 82 en el grupo control. El análisis no demostró indicios de una reducción de la mortalidad por cáncer de próstata en el grupo de tamizaje en comparación con el control, arrojando una razón de riesgos 1.12 [0.83, 1.51]. En cuanto a riesgos relacionados; en el grupo de tamizaje las complicaciones asociadas con el estudio fueron leves y poco frecuentes.

El TR presento muy pocos casos de sangrado o dolor. El APE presento complicaciones, principalmente mareos, contusiones leves, hematomas e incluido tres episodios de desmayo. Ocurrieron complicaciones médicas durante el proceso de diagnóstico en 68 de 10,000 evaluaciones de diagnóstico después de los resultados positivos del tamizaje.

En el estudio europeo de tamizaje de cáncer de próstata ERSPC¹⁶ 2009 con duración de 10 años, se tamizaron un total de 162,387 hombres 72,952 hombres fueron asignados al grupo de tamizaje y 89,453 al grupo control, con edades de entre los 50 y 74 años, estos fueron asignados aleatoriamente a un grupo que se le ofreció un tamizaje con APE una vez cada 4 años y a un grupo control que no recibió APE. Se presentaron 214 muertes por cáncer de próstata en el grupo de tamizaje y 326 muertes en el grupo control con un razón de riesgos del 0.80 [0.68, 0.96]. Estas muertes se asociaron con el cáncer de próstata, y se clasificaron las intervenciones relacionadas. La diferencia absoluta de muertes por cáncer de próstata en los grupos de tamizaje y control fue de 0.71 por cada 1000 hombres. Esto significa que para evitar una muerte por cáncer de próstata, el número de hombres que tendría que ser tamizado seria de 1,410 con un promedio de 1.7 visitas durante 9 años, adicionalmente 48 hombres deberán ser tratados.

En el ERSPC, el tamizaje disminuyó las tasas de muerte por cáncer de próstata en un 20%, razón de riesgos 0.80 [0.68 a 0.96] pero se asocio con un alto riesgo de sobre-diagnóstico. El sobrediagnóstico y el sobre-tratamiento son probablemente los efectos adversos del tamizaje de cáncer de próstata más significativos. Los resultados el estudio indican una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de próstata asociado con el tamizaje mediante APE. La guía de práctica clínica de la U.S. Preventive Services Task Force de 2008 confirma con evidencia que en los hombres menores de 75 años, aun no esta determinado el beneficio del tamizaje para cáncer de próstata debido a una escasa certeza sobre la magnitud de los beneficios en la detección y el tratamiento. En los pacientes de más de 75 años, no se encontró evidencia sobre el beneficio del tamizaje de próstata.

Se encontró una revisión sistemática Cochrane²² que sintetiza los hallazgos de dos ensayos controlados, Quebec²⁴ y Norrkoping²³, con un total de 55,512 participantes. El estudio Norrkoping 2004 con 9,026 pacientes, con un grupo de tamizaje de 1,494 y 7,532 en el grupo control, presentaron 20 muertes en el grupo de tamizaje y 97 en el grupo control, con una razón de riesgos de 1.04 [0.64, 1.68] a favor del control.

El estudio Quebec de 2004 con un total de 46,486 pacientes de los cuales 31,133 estaban dentro del grupo de tamizaje y 15,353 dentro del grupo control, sin embargo, debido a la baja respuesta a la invitación de tamiz (23%) y al hecho de que un grupo importante de los hombres que no fueron invitados recibieron las pruebas, al final 8,470 hombres recibieron el tamiz y 38,016 no lo recibieron y los autores del estudio realizaron el análisis de a partir de estos datos. Para nuestro estudio hemos considerado los datos de acuerdo a la intención de tamizar.

Se realizó un meta-análisis, con el modelo de efectos aleatorios, con los datos provenientes de los estudios ERSPC 2009, PLCO 2009, Norrkoping 2004, Quebec 2004, sin que se encontrara evidencia estadísticamente significativa de que el tamizaje de próstata en población masculina asintomática de 50 a 69 años de edad, tuviera un efecto sobre la mortalidad por cáncer de próstata. Esta situación es evidente a partir de el meta-análisis de la razón de riesgos de los cuatro estudios más representativos, que aunque favorece la intervención con una media de 0.53, presenta un intervalo de confianza muy amplio [0.25, 1.15], que incluye el valor 1.0. La heterogeneidad de los estudios en el meta análisis resultó extremadamente alta alcanzando un valor de I2 del 95% y un valor de Chi2 de 62.04 para 3 grados de libertad, lo cual indica que los estudios no son suficientemente homogéneos para realizar el meta-análisis de los datos.

Análisis de subgrupo

Al analizar la gráfica de Forest, resulta evidente que el estudio de Québec despunta, por lo que se realizó un análisis de subgrupo excluyendo este estudio. Nuevamente el resultado, aunque favorece ligeramente la intervención con un valor para la razón de riesgos de 0.94, presenta un intervalo de confianza de [0.74, 1.19], que al incluir el valor 1.0 permite concluir con una certeza estadística al menos del 95% que no existe diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de tamizaje y control.

El valor para la heterogeneidad clínica de los estudios en el subgrupo resultó aceptable alcanzando un valor de I2 de 51%, con un valor para Chi2 de 4.05 para 2 grados de libertad, denotando una variación aceptable entre los datos. Adicionalmente la varianza de los efectos verdaderos, Tau2 se redujo a un valor de 0.02.

¿Cuál es la conclusión del estudio?
Se encontró evidencia estadísticamente significativa de que el tamizaje de próstata en población masculina asintomática, mediante la medición del APE y el TR, no tiene un efecto sobre la mortalidad por cáncer de próstata. Por lo tanto no se recomienda su implantación como un programa de tamizaje.

Bibliografía: