Tamizaje para cáncer de próstata:

" Un hombre promedio tiene 17% de riesgo de padecer cáncer de próstata pero sólo 3% de riesgo de morir de esta enfermedad"

Introducción

El cáncer de próstata es una enfermedad importante en hombres y cada vez más común conforme aumenta la edad. Un hombre promedio tiene 17% de riesgo de padecer cáncer de próstata pero sólo 3% de riesgo de morir de esta enfermedad; los hombres de edad avanzada mueren con cáncer de próstata pero no a causa de él¹.
El objetivo del tamizaje es identificar una enfermedad en una etapa temprana para que el tratamiento pueda prevenir la muerte o el sufrimiento. La prueba ideal para el tamiz de cáncer de próstata sería una prueba dicotómica, en la cual el resultado fuera “cáncer presente” o “cáncer no presente”; sin embargo, los resultados de las pruebas existentes son continuo². Pareciera ser que para el tamiz de cáncer de próstata aplica la frase de: si no lo buscas, no lo encuentras.

Las pruebas para tamizaje

El tacto rectal (TR) es una prueba de tamiz que se asocia con agravios y vejaciones relacionados con vulnerabilidad, sexualidad y humillación y,  por sí solo es una prueba subóptima de tamiz. La preocupación acerca de la posibilidad de obtener un resultado anormal de la prueba, sumado a las molestias y la vergüenza que les causa la prueba pueden explicar el rechazo a la misma³.
El antígeno prostático específico (APE) es órgano específico pero no cáncer específico; y su nivel en sangre puede elevarse debido a hiperplasia prostática benigna, prostatitis, y otras condiciones no malignas (infección, eyaculación, manipulación prostática)&sup4;. El APE es mejor predictor de cáncer que el tacto rectal^5,6
Una prueba de tamiz efectiva detecta la enfermedad en pacientes asintomáticos a fin de que el tratamiento altere el curso de la enfermedad, y entonces los beneficios de la prueba sobrepasen sus riesgos. La prueba debe ser costo-efectiva, fácil de administrar, y debe tener una sensibilidad y especificidad relativamente alta. En gran medida, las pruebas de APE y TR cumplen con dichos criterios, no son caras, y son fáciles de administrar. Cuando se utilizan en forma combinada, su valor predictivo positivo aumenta hasta 50%, pero al combinarlas también se incrementan las tasas de falsos positivos.
El APE puede detectar cánceres de próstata que de otra manera no hubieran sido detectados; aunque la mayoría de los cánceres asintomáticos detectados con el APE no son de alto grado, y no se sabe hasta dónde esos cánceres se hubieran desarrollado para convertirse en significativos clínicamente ya que la historia natural del cáncer de próstata varía. Este hecho genera discusión y preocupación acerca del sobre-diagnóstico y el sobre-tratamiento.⁷

Tamizaje en población asintomática

Para que una prueba de tamizaje sea efectiva,  la enfermedad objetivo debe ser común entre la población, debe causar morbilidad y mortalidad significativa; la prueba debe ser precisa y razonablemente tolerable; un resultado positivo debe permitir una intervención que resulte benéfica para el paciente durante la fase asintomática de la enfermedad; y la prueba y el tratamiento deben ser costo efectivos.¹
Las pruebas de tamizaje para la detección de cáncer han sido recomendadas entre la población en general; ya que entre más temprano se detecten células malignas o premalignas, el tratamiento será más efectivo para incrementar el tiempo de vida y minimizar los daños causados por la terapia⁸. Sin embargo, los médicos y los pacientes no siempre están bien informados sobre los riesgos del tamizaje y se recomiendan las pruebas sin tener en cuenta los potenciales efectos adversos.
El cáncer prostático efectivamente constituye un problema de salud pública y es potencialmente curable en sus etapas tempranas y el APE es una herramienta de tamizaje disponible⁹. Aunque no se ha demostrado de manera fehaciente  -en estudios adecuadamente diseñados- que el tamiz para cáncer de próstata logre disminuir la mortalidad por esta causa.

Calidad de vida

Se ha generado gran controversia sobre la utilidad del tamizaje, dado que no está claro que la detección precoz del cáncer de próstata tenga un impacto positivo en la supervivencia por esta enfermedad, y en cambio se conocen bien son los riesgos que puede acarrear esta intervención: realización de biopsias de próstata que no aporten ningún beneficio, ligadas a posibles efectos secundarios y angustia en el paciente y familia; diagnóstico de cánceres de próstata que nunca habrían evolucionado, y efectos secundarios del tratamiento del cáncer, impotencia e incontinencia urinaria como los más importantes para la calidad de vida de los hombres¹⁰.

Creencias y actitudes

Las creencias y actitudes de los hombres sobre vulnerabilidad, percepción del riesgo y capacidad de aceptar y asumir riesgos influyen en la forma en cómo captan y asimilan la información sobre las pruebas de tamiz para cáncer de próstata y están determinados por la forma en cómo enfrentan los problemas: desde la emoción o desde la búsqueda de soluciones¹¹.
Los hombres que se sienten más vulnerables y aquéllos que optan por asumir el menor riesgo posible aceptan la detección y el tratamiento del cáncer de próstata lo antes posible, a pesar de que ello conlleve efectos secundarios, ya que tienen más dificultades para asumir la información. A estos pacientes generalmente la información les provoca miedo, susto o confusión¹⁰.
Los pacientes que aceptan asumir riesgos captan mejor la información y están dispuestos a cambiar su decisión tras recibir nueva información. Algunos opinan que si uno tiene un cáncer que no presenta síntomas, es preferible no saber que se tiene. Un cáncer que no da problemas -aunque está ahí- es compatible con la vida y la tranquilidad de espíritu; mientras que conocer su existencia genera irremediablemente angustia. Estos últimos refieren que la información les provoca intranquilidad e incluso manifiestan rabia porque algunos médicos hacen el tamiz sin pedir permiso a los pacientes¹⁰.

Stress psicológico

Las dudas de algunos de los pacientes y el rechazo de otros a la prueba del APE tiene que ver con su falta de precisión, ya que un APE positivo precipita la angustia porque genera una incertidumbre que no se resuelve con la prueba y que requiere, por el contrario, posteriores intervenciones como una biopsia. El tamizaje con APE es asociado a daño psicológico12,10. No obstante, aunque se ha encontrado evidencia que los resultados falso-positivos de la prueba de tamiz con APE se asocian con efectos psicológicos adversos, no se puede determinar con exactitud la magnitud exacta de los daños¹².
Los sentimientos provocados por la información para el tamizaje de cáncer de próstata son miedo, susto, respeto, confusión, seguridad, tranquilidad, rabia. Este hecho nos habla de que de alguna forma la información proporcionada conecta con el sistema de creencias y valores de los pacientes. También los sentimientos de miedo-susto y confusión pueden estar expresando la angustia que esta información puede provocar en los ciudadanos y la dificultad que se tiene para lidiar con  la incertidumbre¹⁰.

Toma de decisiones

Tanto el médico como el paciente se ven expuestos a información similar, que generalmente no se basa en evidencia científica y ante el “toque mágico” de un test de sangre toman una decisión apresurada¹³. Sin embargo, las controversias inherentes a las limitaciones de los métodos de tamiz para cáncer de próstata hacen que la interpretación de los resultados resulte difícil para los médicos y desconcertante para los pacientes. Los médicos deben saber como proceder después de un resultado anormal, y el paciente debe entender los procedimientos de vigilancia y tratamiento antes de someterse a una prueba de tamiz, ya que en general, la población se ve influida por el consejo del médico¹³.
Para decidir sobre el tamiz de cáncer de próstata, parece más apropiado un enfoque centrado en la toma de decisiones compartido, tal como lo recomiendan la mayor parte de las guías de práctica clínica¹⁴ a que se pretenda que sea solo el ciudadano o el profesional quien tome la decisión, ya que al tratarse de una intervención de resultados inciertos si es el médico quien decide le está imponiendo al paciente sus valores y actitudes en la evaluación del riesgo^10.
La toma de decisiones compartida ejemplifica una compleja relación de intercambio de información y colaboración entre el profesional de la salud y el paciente. Se han propuesto una gran variedad de modelos y definiciones para la toma de decisiones compartidas sin que a la fecha se haya adoptado un estándar.  Se puede definir como el proceso de toma de decisiones mediante el cual el paciente 1) entiende los riesgos de la enfermedad a ser prevenida, 2) entiende los tratamientos preventivos, incluyendo los riesgos, beneficios, alternativas e incertidumbre, 3) ha sopesado sus valores y 4) se ha involucrado en la toma de decisiones en un nivel conveniente para el paciente¹⁵.
Excepto en el caso de los pacientes que optan por un modelo de decisión pasivo y reclaman un modelo de atención en el que el médico sea el que tenga toda la información y tome las decisiones que considere mejores para el paciente, en general los pacientes son partidarios de tener un papel activo en la toma de decisiones respecto a su salud y al tamiz de cáncer de próstata en particular, aunque eso sí, matizando el grado de independencia y el modelo de atención que necesitan.
Sea cual sea el modelo de decisión elegido, todos los pacientes creen que la información debe de ser discutida con los profesionales de la salud para aclarar conceptos, dudas, etcétera. La información que se aporte es importante, pero tanto o más lo es que se pueda aclarar y discutir dicha información con el médico¹⁰.
Actualmente las guías de práctica clínica recomiendan la discusión individualizada, enfocada y centrada en el paciente para facilitar una decisión compartida sobre los planes personales de tamizaje;^7,6,16  que la información sobre los beneficios y riesgos potenciales del tamiz sea proporcionada como parte de un documento de consentimiento informado¹⁶ y que dicha decisión compartida dota a los pacientes con un sentido de control y sentido de la vida¹¹. Sin embargo, en la práctica la toma de decisión informada  para tamiz para cáncer de próstata rara vez ocurre. Las barreras para alcanzar una verdadera decisión informada incluyen la falta de tiempo durante la consulta, el olvido o descuido del médico y la falta de conocimiento e información por parte del paciente⁷.

Los profesionales de la salud

La investigación realizada sobre la toma de decisiones para el tamizaje de cáncer de próstata y sobre el consentimiento informado se ha enfocado en gran medida en la decisión y la participación del paciente en el proceso de toma de decisiones; sin embargo, se conoce poco sobre los estilos y las prácticas de los médicos en cuanto a estos temas. Las creencias sobre la evidencia científica y la eficacia del tamizaje, las cuestiones éticas en cuanto a la autonomía del paciente, y las preocupaciones sobre la premura en el tiempo varían entre médicos que tratarían de convencer a un paciente de someterse a la prueba de tamiz y los que no tratarían de hacerlo^13,16.
La toma de decisiones compartida es una tarea difícil, toda vez que se requiere de parte del médico un conocimiento detallado de los aspectos médicos y del estado del arte en el tema, habilidad para traducir los conceptos médicos en términos que un paciente individual pueda comprender, y la capacidad de discernir la cantidad de información necesaria para que un paciente pueda tomar una decisión informada15. La forma de informar al paciente y la calidad de la información intercambiada tiene un efecto directo en la decisión que el paciente toma y que potencialmente afecta los resultados obtenidos y la propia satisfacción del paciente.
Los médicos que reportan no discutir con los pacientes el tamizaje para cáncer de próstata generalmente ordenan realizar la prueba con APE sin discutir los riesgos y ventajas potenciales. Los médicos que reportan discutir con sus pacientes  los riesgos y ventajas de la prueba, varían en cuanto al rol que juegan en la toma de decisiones,  ya que algunos dejan que los pacientes decidan, mientras que otros expresamente les recomiendan hacerse la prueba. Sin embargo, casi ningún  médico recomienda no realizarse la prueba¹⁶.

Conclusiones

Es importante brindar al paciente información breve pero precisa para que informe su decisión. Los pacientes deben ser aconsejados de manera individualizada, acerca de los riesgos y los beneficios potenciales tanto del tamizaje como del tratamiento de un cáncer de próstata resultado de la prueba de tamiz. Por su parte, es necesario que los médicos estén informados y actualizados sobre los beneficios y riesgos que conllevan las pruebas de detección para cáncer de próstata y que desarrollen habilidades para discutir con los pacientes y tomar una decisión compartida.
Si se elaboran herramientas de ayuda a pacientes para la toma de decisiones sobre los beneficios y riesgos del tamizaje para cáncer de próstata, es necesario cuidar el lenguaje empleado a fin de evitar términos técnicos; asimismo, se debe tener en cuenta el nivel educativo de los individuos y elegir el formato de presentación (escrito, video) que mejor se adapte; ya que estos elementos influirán en el nivel de comprensión de la información. Es importante resaltar que dichas herramientas se crean para informar mejor a los pacientes con el fin de incrementar sus conocimientos y para reducir el conflicto y la ansiedad asociados a la toma de decisiones, y que de ninguna manera sustituyen la discusión e información proporcionada por el médico.

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