Tamizaje para cáncer de próstata:

" Un hombre promedio tiene 17% de riesgo de padecer cáncer de próstata pero sólo 3% de riesgo de morir de esta enfermedad"

Antecedentes

A nivel mundial el tamizaje de próstata en varones a partir de los 50 años de edad ha llevado a que entre el 70 y 80% de los diagnósticos sean en fases asintomáticas  y confinadas del cáncer, volviendo a quienes lo padecen en candidatos a terapias potencialmente curativas.^{1- 5} En México la mayoría de los casos son diagnosticados en etapas avanzadas.⁴
               
Para cáncer localizado de próstata la guía propuesta por a Asociación Europea de Urología (EUA) recomienda como tratamiento primario al estándar de oro, la Prostatectomía Radical (PR) y como secundario a la Radioterapia (RT).^{6, 7} Algunos sugieren un método menos invasivo conocido como vigilancia expectante.^{7- 9}

Existe la posibilidad de que el paciente no sea buen candidato a las terapias estándar (PR y RT) o que debido a las complicaciones que de ellas puedan derivar (incontinencia urinaria y disfunción eréctil) no desee ser sometido a estos tratamientos. ^{5, 6, 8,10}  Lo anterior ha llevado al desarrollo de tratamientos mínimamente invasivos, que ofrecen la llamada “trifecta” (efectividad combinada con preservación de la función urinaria y sexual), dentro de los cuales sobresale el Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad.^{2, 8, 11, 12}

Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad (HIFU)

El principio físico que genera en los tejidos el HIFU data de los años 40’s. En los 50’s  se buscó aplicarlo en medicina en tratamientos neurológicos, pero no fue sino hasta el desarrollo de sistemas de adquisición de imágenes en que se pudo llevar su aplicación de manera extra corpórea no invasiva para coagular y destruir tejido a través de la piel o mucosas sin causar daño en el área circundante.^{5, 13, 14}
En las décadas de los 70’s se creo el primer dispositivo para el tratamiento de cáncer y en los 80’s se irradiaban tumores de manera experimental. Fue hasta los 90’s cuando se lograron definir los parámetros para su aplicación en el campo urológico y en 96 específicamente se utilizó para el tratamiento cáncer localizado de próstata en Europa.^{6, 11- 13, 15}

En la actualidad ninguno de los dispositivos comerciales cuenta con aprobación por parte de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, y aun sigue bajo pruebas que definan su efectividad.^{16, 17}

Principios de Funcionamiento La base del HIFU es el sonido que ocasiona efectos térmicos en el tejido al ser emitido a frecuencias superiores a las audibles (>20,000Hz). El ultrasonido se produce por un transductor piezoeléctrico conocido como cristal y su funcionamiento se da de manera similar para la adquisición de imágenes y para la destrucción de tejido, la diferencia radica en la cantidad de energía depositada. El proceso de generación del ultrasonido comienza con corriente eléctrica que fluye a través del cristal produciendo vibración y ocasionando ondas de choque recibidas y reflejadas por el tejido. En el caso de obtención de imágenes la energía depositada es mínima y la señal atenuada se refleja en forma de eco que produce vibración en el cristal que a su vez genera corriente eléctrica lista para ser convertida en imágenes5, 17. Por otro lado la energía no ionizante del ultrasonido al emitirse en alta intensidad y focalizarse en un punto es capaz de acarrear energía suficiente que eleve repentinamente la temperatura del tejido destruyendo el objetivo sin dañar el tejido circundante e interpuesto.5,  8, 11, 13,16, 17

Fig. 1 Aplicación extra corpórea del Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad mediante una sonda transrectal, sin causar daño en el tejido circundante e interpuesto 11

Fig. 2 Emisión de las Ondas Ultrasónicas Focalizadas mediante un transductor de vibración electro-mecánica 14

Necrosis Coagulativa

Los daños tisulares irreversibles (necrosis coagulativa) ocasionados por el ultrasonido de alta intensidad focalizado son conocidos como lesiones elementales y tiene su base en dos efectos, uno térmico y el otro mecánico.8, 10, 18 El efecto térmico se debe al depósito de energía en el tejido, que en condiciones ideales puede llegar hasta los 80 o 100 °C en pocos segundos deshaciendo la membrana lipídica de la célula y desnaturalizando las proteínas. 5, 10, 17, 18 Y el efecto mecánico o de cavitación es generado por el aumento de la temperatura que produce micro burbujas de gas por evaporación y que debido a la presión se ejerce un movimiento oscilatorio descontrolado derivando en ondas de choque y colapsos violentos que generan daño mecánico conocido como ablación.5, 10, 17

Fig. 3 Formación de la lesión elemental por efectos Térmicos
y Mecánicos derivando en Necrosis Coagulativa del tejido ¹⁴

Modelos Comerciales

Fig. 4 Modelos comerciales de dispositivos HIFU. De lado izquierdo se observa el Ablatherm ⁸ de la compañía EDAP-TMS y del lado derecho el Sonablate ¹³ de Focus Surgery Inc

Información para el Paciente

Indicaciones ^{11, 16, 21- 23}

Esta terapia esta prescrita para pacientes con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo, no candidatos a prostatectomía radical, que no deseen ser sometidos a alguna otra terapia o como terapia de salvación tras recurrencia de radioterapia o braquiterapia.

Las características recomendadas son:

Pacientes mayores a 70 años
Vida expectante mínima de 5  y menor a 10 años
Estadio Clínico T1-T2 Nx–N0M0
Gleason ≤7 ó <10             
PSA ≤20 ng/ml
Volumen < 30 cc

 

Contraindicaciones ^{5, 10, 11}

No debe realizarse en pacientes con condiciones que dificulten la inserción de la sonda endorectal, ni en personas con volúmenes de glándula mayor a 30cc o que cuenten con calcificaciones mayores a 1cm. En cuanto al tamaño de la glándula y las calcificaciones, se puede realizar una resección transuretral (RTU) o deprivación hormonal previa para solucionarlo.

El Procedimiento ^{9- 11, 13, 17, 20- 23}

En el caso del dispositivo Ablatherm, en tratamientos a partir del año 2000 se realiza una resección transuretral (RTU) previa para reducir el volumen de la próstata y eliminar calcificaciones, con ello se reduce la cantidad de tejido necrótico y la retención urinaria prolongada. El procedimiento de HIFU se realiza bajo anestesia espinal y la colocación requiere de la flexión de las piernas haciendo un ángulo cercano a los 90° respecto al tronco. Durante la planeación se coloca una placa en la cadera del paciente donde se dirige el rayo infrarrojo del sensor de movimiento, se fija una distancia de seguridad de 3 a 6mm entre la mucosa rectal y la porción dorsal de la próstata, y se inserta un catéter Foley para identificar el cuello de la vejiga, este se recomienda retirar durante el tratamiento para no interferir con el ultrasonido. La terapia se realiza a partir del ápex hacia el cuello de la vejiga mediante 350 a 1000 lesiones elementales de 13 a 18 mm aplicadas en sectores. El tiempo promedio de duración es de hora y media a tres horas. Una vez terminado el procedimiento el paciente es enviado a casa un día después con antibióticos, antiinflamatorios y la utilización de un catéter al menos por 20 días. Esta terapia permite el uso repetido en caso de recidiva.

Fig. 5 Forma en que el médico visualiza la impartición del tratamiento mediante HIFU aplicado por múltiples lesiones elementales en diferentes sectores de la glándula ¹³

Seguimiento del Tratamiento

La forma de monitorear falla bioquímica a los pacientes tratados mediante HIFU es muy similar al utilizado en radioterapia (RT), con medición del nivel de antígeno prostático específico (APE) cada 3 meses, poniendo especial atención en las elevaciones de nivel después de alcanzar el nadir, y biopsia transrectal cada 6 meses.^{10, 11, 21} En cuanto a la medición de efectos adversos, generados por esta terapia, se realiza bajo la aplicación de cuestionarios sobre el flujo urinario y la disfunción eréctil.²⁴

Conclusión

La tecnología de ultrasonido focalizado de alta intensidad no es nueva, la aplicación en padecimientos de la próstata y en particular de cáncer, data de hace 13 años, tiempo durante el cual ha sufrido modificaciones, estandarización de parámetros y definición de la técnica mediante la utilización de resección transuretral (RTU), para disminuir las complicaciones y volver a los pacientes en candidatos idóneos.
De los 12 artículos incluidos ^{5, 6, 9, 10- 12, 16, 17, 22- 26} en la evaluación de este equipo  en general se habla de buena  efectividad con hallazgos negativos después del tratamiento en el 80% de los casos o más en seguimientos menores a 2 años, aunque existen algunos que reportan falla en el 80%²⁶ y casi 50%16. La tasa de supervivencia sin la enfermedad ronda el 66%²² a 5 años, resultado reportado solo por un autor. Las respuestas al tratamiento satisfactorias en su mayoría se dan en personas con cáncer localizado de bajo riesgo, que gracias a su selección rigurosa pudieron ser tratados. Mucha de la literatura habla también de buenos resultados como terapia de salvación o en conjunto con tratamientos adyuvantes, datos que no se incluyeron en esta evaluación por no concordar con los criterios de inclusión y selección de artículos derivados de las preguntas de investigación.

A pesar de no encontrar literatura que compare HIFU con algún procedimiento y a manera de ejemplo se encontró que la efectividad del estándar de oro (prostatectomía radical) cuenta con resultados a 5 años de alrededor de 80 y 90% ^{27- 29}, a 10 años de entre 70 y 80% ^{29- 31} y a 15 de 75% ³¹. Con lo anterior se puede observar que el procedimiento estándar tiene una efectividad superior que el HIFU a 5 años.

En lo que respecta a la seguridad del equipo, varios reportan efectos adversos mínimos y otros muy altos, estos últimos se puede deber a que los pacientes considerados pudieran presentar complicaciones previas debido a su edad, sobretodo los de la llamada “trifecta” (disfunción eréctil e incontinencia urinaria) son de las que más prevalencia tienen según literatura.

Varios elementos son los que no permiten ser concluyente sobre la efectividad del equipo de terapia HIFU. En primer lugar la calidad de la literatura, pues se requiere de estudios controlados aleatorizados en que se comparen los resultados con los de otra tecnología de preferencia algún estándar en el tratamiento de cáncer de próstata. El seguimiento máximo localizado con un número significativo de pacientes, afectado también por la edad de los reclutados, es a 5 años, tiempo en que el cáncer puede estar presente sin manifestarse. Por último es necesaria la definición de un criterio de falla bioquímica exclusivo para esta tecnología, pues el considerado es el utilizado para radioterapia.

Organizacionalmente el HIFU es una alternativa con la que se beneficiarían médicos y pacientes, pues el paciente no es sometido a un procedimiento invasivo y es una alternativa ante la insuficiencia de médicos especializados, pues permitiría tratar a un número mayor de individuos diagnosticados oportunamente mediante tamizaje que los que son tratados mediante prostatectomía radical.

Los costos implícitos para el HIFU son mayores desde el punto de vista pagador en un 8.3% en comparación con la prostatectomía radical, pues el costo del consumible Ablapak es considerablemente alto ($7,764.16 pesos) y no olvidemos que se realiza en conjunto con resección transuretral (RTU) en conjunto.

El HIFU sobresale de entre las terapias por poder realizarse en múltiples sesiones tras falla o recurrencia, pero es necesario definir su posición en cuanto a curación definitiva dentro del abanico de posibilidades mínimamente invasivas, pues seguramente se podría convertir en una opción atractiva en personas con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo.

Recomendación

Se requieren de estudios controlados aleatorizados en donde se compare con alguna de las tecnologías estándar que cuentan con mayor seguimiento.  Por otro lado el reclutamiento debe de ser en pacientes con mayor expectativa de vida para poder obtener seguimientos a mayor plazo con números significativos de participantes. Además es necesario definir un criterio de falla bioquímica, referente a nivel de Antígeno de Próstata Específico indicador de falla, exclusivo para esta tecnología. 
 
Debido a la falta de evidencia médica de calidad que permita concluir sobre la efectividad del HIFU, no se recomienda su inclusión al cuadro básico y catálogo de insumos para la salud en México.

Referencias

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