Gaceta Cenetec (GC): En primer lugar nos gustaría saber ¿qué formación profesional tiene?
Dr. Juan Luis Gómez (JLG): Soy Médico con especialidad en Neurología e hice la residencia en el Instituto y después me fui dos años a Estados Unidos a hacer un posgrado en Neurocirugía vascular y base de cráneo, y cuando regresé a México me quedé adscrito aquí en el Instituto.
GC ¿Qué nos podría empezar a platicar del navegador?
JLG El navegador muchas personas lo consideran un aparato pero realmente si lo vemos en el contexto quirúrgico ya se ha convertido, más  que en un instrumento, en un complemento para el procedimiento quirúrgico, básicamente es un sistema que nos permite planear un procedimiento quirúrgico desde el periodo preoperatorio.
 La planeación del procedimiento quirúrgico consiste en adquirir imágenes de alta resolución que introducimos en la unidad de trabajo del navegador y en ese momento podemos en primer lugar, localizar la lesión con mucha precisión, acoplar imágenes de tomografía, de resonancia magnética y eventualmente arteriografía, tractografía y resonancia magnética funcional y fusionar todas estas imágenes y entonces tener desde el punto de vista fisiológico algunos datos que complementan el diagnóstico radiológico.
Una vez dado este paso, lo que hacemos es planear la ruta a seguir para acceder a una lesión en particular, todo este proceso es el de la planeación y ya después transferimos las imágenes en disco óptico o en USB a la estación del navegador en el quirófano.
Las diferencias con un procedimiento convencional es que antes del procedimiento quirúrgico hacemos un registro del paciente. Este registro nos va a permitir tener una visualización tridimensional en imágenes durante el proceso quirúrgico de tal forma que en todo momento el cirujano sabe con precisión en qué parte del sistema nervioso se encuentra.
Ahora, podemos hacer modificaciones de la planificación preoperatoria durante el procedimiento quirúrgico y esto obviamente incrementa los niveles de seguridad. Hay algunos fenómenos en el sistema nervioso que modifican las estructuras, por ejemplo edema cerebral o depresión de líquido cefalorraquídeo, en que el cerebro se hunda de plano en la craneotomía, lo que se conoce como desplazamiento cerebral.
Este desplazamiento cerebral, que puede ser hacia más o hacia menos, en un momento dado puede modificar la planeación preoperatoria que se hizo. De ahí que el sistema de neuronavegación adquiera una relevancia importante en los procedimientos de base de cráneo donde los tumores o las estructuras que vamos a intervenir, se encuentran fijos a la base del cráneo, y por lo tanto no se presentan errores de localización.
Los sistemas no son perfectos, siempre tienen un cierto grado de imprecisión, en el navegador que manejamos aquí, el desplazamiento es de aproximadamente punto tres milímetros, que para fines prácticos no es nada, sobretodo cuando estamos interviniendo estructuras tumorales, por ejemplo. Para procedimientos de cirugía funcional establecemos protocolos aquí en el Instituto para darle validez al proceso de neuronavegación en comparación con el método tradicional por estereotaxia.
Si dividimos las aplicaciones del navegador, pues la primera aplicación sería, desde mi punto de vista la más precisa, la cirugía de base de cráneo; en segundo lugar pondríamos los procedimientos intrínsecos o del prisma cerebral que pueden ser tumores, malformaciones arteriovenosas, etcétera; y después a nivel  craneal vendrían los procedimientos funcionales que tienen la aplicación de electrodos de estimulación profunda y como un cuarto apartado tendríamos la cirugía de columna; en la cirugía de columna, el sistema de navegación permite al cirujano realizar procedimientos de fijación de columna vertebral.
GC ¿Con cuanto tiempo de anticipación se puede hacer el proceso de planeación antes de pasar al procedimiento quirúrgico?
JLG No es que la planeación se modifique de un momento a otro, nosotros tomamos las imágenes de alta resolución habitualmente ya con el paciente internado en el hospital; la mayor parte de las veces la planeación se efectúa el mismo día de la operación o un día previo, con las imágenes obtenidas aproximadamente de tres a cinco días previos al procedimiento quirúrgico.
Las imágenes que se obtienen para poder utilizar el navegador  son imágenes con protocolos específicos para neuronavegación; esto es, habitualmente una tomografía convencional hace un corte de un milímetro, deja espacio de nueve milímetros, otro corte de un milímetro, otro espacio de nueve milímetros y así y en el caso de las imágenes para neuronavegación son constantes, milímetro a milímetro sin gap o espacio entre ellas, tanto para tomografías computadas como para resonancias magnéticas.
GC ¿qué es mejor para el neuronavegador?
JLG Las dos imágenes se utilizan. Los protocolos específicos de neuronavegación tienen la función de tener una estructura completa porque eso es lo que va a reconocer el sistema en la sala de operación, entonces es importante tener tanto la tomografía computada como la resonancia magnética, ¿Por qué? la tomografía computada nos sirve para hacer el registro del paciente y parte del registro consiste en que el sistema identifique los datos que  tenemos de las imágenes preoperatorias, con el paciente en la sala de operación y esto se hace a través de una antena de rayos infrarrojos que reconoce los puntos que estamos señalando; de tal forma que la tomografía computada nos va a servir para valorar los tejidos óseos.
La resonancia magnética nos va a delimitar con mayor precisión estructuras vasculares, el mismo parénquima cerebral etcétera. La angiotomografía también y en el caso de la resonancia magnética funcional sirve como cartografía cerebral con protocolos específicos para identificación de áreas elocuentes como puede ser lenguaje, sistema motor, sistema sensorial; eso lo valoramos en la resonancia magnética.
De tal forma que ¿es indispensable contar con los dos? No. ¿Es mejor tener resonancia magnética, tomografía, angiotomografía y resonancia funcional que tener solamente una de ellas? pues si, porque la porción de las imágenes es la que proporciona más datos y a mayores datos tenemos mayor seguridad en un procedimiento quirúrgico.
GC ¿Cuántos de estos estudios se realizan por paciente?
JLG Depende de la patología, por ejemplo, un tumor de la base del cráneo, se puede realizar sólo una angiotomografía, con un estudio es suficiente. Pero un paciente con una lesión en el área de Broca tal vez sí necesite tomografía computada, resonancia magnética y resonancia magnética funcional. Ahora, vamos a suponer, esa misma lesión en el área de Broca más una malformación arteriovenosa le sumamos además la angiotomografía. No todos los casos requieren todo, eso va a depender de la patología y del interés particular del cirujano o incluso del protocolo de investigación si fuera el caso.
GC ¿Cuáles son las indicaciones específicas para la utilización del neuronavegador, aparte de las que ya mencionó?
JLG Aquí entramos en una controversia. Algunos cirujanos en otros centros consideran que el neuronavegador no es necesario para un procedimiento quirúrgico y eso está basado en el concepto de que si el cirujano conoce la anatomía entonces ¿para qué va a ocupar el navegador? que es como querer encontrar el baño de tu casa con un mapa, lo que sería algo ilógico.
Sin embargo, aquí en el Instituto una de las ventajas secundarias que hemos visto con el uso del navegador es la enseñanza de los residentes, ya que el residente está viendo el procedimiento quirúrgico y está haciendo una correlación tridimensional entre las imágenes que se proyectan en la pantalla del navegador, cortes axiales, coronales, sagitales y tridimensionales; las aplicaciones pues pueden ser muy variadas.
Indicaciones precisas no existen, ya que cualquier procedimiento puede ser guiado por navegación; ahora ¿qué procedimientos son lo que navegamos aqui en el Instituto? En base de cráneo para la remoción de adenomas de hipófisis, remoción de meningiomas, schwanomas y en procedimientos intrínsecos de patología del parénquima cerebral pues en la delimitación de gliomas por ejemplo, sobre todo los gliomas de bajo grado en los que muchas veces es difícil hacer una delimitación de la lesión en particular, también se puede emplear en malformaciones determinadas. Otro aspecto de la cirugía vascular, aneurismas distales  de la arteria cerebral-anterior tiene una indicación más precisa sobre todo para planear las incisiones que se van a realizar en el paciente.
La tendencia en la neurocirugía en la actualidad es hacer procedimientos muy precisos, localizados y en los casos en los que se permite, hacer craneotomías pequeñas, dos por dos o tres por tres centímetros, y la única forma de logra esto es teniendo precisión para la localización, ya que si haces un hoyo pequeño en la frente y si el tumor está más a la derecha o más a la izquierda, y eventualmente habría que atravesar más tejido cerebral, y esto se evita con la delimitación de la lesión.
Si dividimos las indicaciones, pues vamos a decir, primero la planeación de la incisión en la craneotomía y esa la podemos delimitar previo al procedimiento quirúrgico,  durante el procedimiento quirúrgico, pues la vigilancia de las estructuras elocuentes, vasculares o de potencial daño que se encuentren periféricas a la lesión.
GC ¿Cuántos procedimiento realizan en promedio en un mes utilizando el navegador?
JLG Probablemente sea entre quince y veinte procedimientos, es muy variable; hay días en los que el navegador se ocupa dos veces y otros en los que no se ocupa en absoluto.
GC ¿Utiliza consumibles el equipo?
JLG Si. Para hacer el registro del paciente y para que la antena nos registre a nosotros, necesitamos unas esferas especiales. Existen dos métodos de hacer el registro, uno es con fiduciales y el otro es mediante el escaneo con láser. En el caso de la utilización de fiduciales necesitamos fiduciales con marcadores específicos para resonancia magnética y para tomografía y; como accesorios, las bolsas que cubren el equipo que tiene una pantalla táctil que necesita una funda estéril y los manerales para hacer los movimientos de la cámara que también cubrimos con fundas estériles.
GC ¿Qué eventos adversos se pueden presentar con el uso del neuronavegador?
JLG Como efectos adversos directos, pues realmente no existen. Las complicaciones que se pueden llegar a presentar no son propiamente por el sistema de navegación. Pueden ocurrir accidentes, si introducimos un puntero de forma inapropiada o brusca o si ocurre una distracción en el momento de colocar el puntero, eventualmente se puede lesionar alguna estructura, pero eso no sería por el sistema sino por no tener el cuidado adecuado al hacer el procedimiento.
El algunos procedimientos de navegación necesitamos colocar al paciente en una fijación esquelética, y es la misma que empleamos para el procedimiento quirúrgico tradicional y ésta consiste en un sistema de fijación con unos pinchos que se entierran en el cráneo y se han descrito y ocasionalmente hemos visto la formación de hematomas postquirúrgicos en relación a la colocación de los pinchos; pero intrínseco al sistema de navegación, no.
GC ¿Por una mala planeación?
JLG Eso sí podría ser. Si realizas una mala planeación o si tienes fenómenos preoperatorios que modifiquen el estado del paciente, por ejemplo un tumor de tres por tres centímetros que estaba confinado y que tu no detectaste que el paciente tuvo una hemorragia dentro del tumor y ahora el tumor mide cinco por cinco centímetros y te desplazó el área motora, el área del lenguaje… entonces tendrías eventualmente una planeación inadecuada, luego entonces tendrías un resultado catastrófico. Ahora para que exista una modificación en la patología, las más de las veces existe un deterioro clínico del paciente. Estamos hablando de contingencias graves, un hematoma, una degeneración quística, etcétera.
De no ocurrir estos eventos clínicos, el cirujano asumen que el procedimiento de planeación es el indicado para ese paciente en particular. Si el cirujano a priori no conoce las estructuras o las áreas que va a tener que ver involucradas en su procedimiento de planeación, entonces será una planeación catastrófica, si el médico planeó el procedimiento sin considerar que va a pasar por el área motora o el área del lenguaje, el resultado es que el paciente podría terminar hemipléjico.
GC ¿Qué pasa durante el procedimiento, cuando el cirujano quita el tumor o el tejido dañado? A fin de cuentas ya no dispone de imágenes sin esa estructura, y una vez terminado el procedimiento ¿no se quedan con la duda de si se realizó bien?
JLG Es lo que platicábamos sobre el desplazamiento cerebral; obviamente el navegador no es la guía absoluta durante el procedimiento quirúrgico, el cirujano aplica su criterio y establece también sus propios límites de seguridad. En algunas ocasiones, sobre todo en tumores intrínsecos pueden ocurrir cambios durante el proceso transoperatorio que modifiquen la anatomía particular de la región.
Vamos a poner un ejemplo específico, un paciente que yo intervine de un cavernoma insular, localizamos la ruta, determinamos por donde entrar, hicimos la depresión de los sistemas de la base del cráneo, abrimos el valle Silviano y cuando quisimos localizar el cavernoma, el resultado fue que había un desplazamiento tan importante que nos indicaba que estábamos en la cápsula interna y esto obviamente no era resultado de una mala planeación sino que lo causó un fenómeno de depresión del sistema nervioso.
Por eso desde mi punto de vista, las aplicaciones más importantes del navegador son en la cirugía de base de cráneo ya que son estructuras que no se mueven; la órbita ocular, va a estar siempre en su lugar y va a ser un parámetro de referencia y si quiero extraer un tumor que está por arriba de la órbita, mi límite va a ser el techo orbitario y ese no se va a modificar durante todo el proceso quirúrgico. Es donde el navegador realmente adquiere importancia, donde no hay desplazamientos cerebrales, es una buena aplicación.
Ahora, existen técnicas anestésicas para tratar estos fenómenos de desplazamiento. Vamos a suponer, si yo voy a intervenir un tumor que se encuentra en el tálamo del lado derecho y el paciente tiene un considerable edema, cuando empiezo el procedimiento quirúrgico, el cerebro protruye a través de la craneotomía obviamente toda la planeación se va a modificar; pero si yo advierto al anestesiólogo que el paciente tiene un tumor, tiene edema cerebral y es importante darle tratamiento, yo hago la craneotomía -y como afortunadamente aquí tenemos un departamento de neurofisiología muy eficaz-, ellos controlan el edema cerebral transoperatorio y permiten en la medida de lo posible, desplazamientos no tan importantes del parénquima cerebral que permitan hacer el procedimiento con seguridad. Certeza absoluta al cien por ciento, pues no la va a haber.
GC Todo depende del criterio del médico y de la habilidad que tenga para detectar estos cambios ¿En la formación de los residentes, qué tanto tiempo dedican al entrenamiento en el procedimiento tradicional sin la ayuda del navegador y cuánto a la práctica con el navegador?
JLG Depende del tipo de patología; también depende del cirujano que este realizando el procedimiento. Nosotros tenemos cuatro salas quirúrgicas y solo un aparato de navegación, y por lo tanto podríamos asumir que el 25 por ciento de los procedimientos quirúrgicos son guiados con neuronavegación y el otro 75 por ciento no; y como la neuronavegación no es indispensable para todos los procedimientos quirúrgicos, tratamos de dar preferencia a los casos de tumores en áreas críticas, tumores en base de cráneo, que sean las que preferentemente entrenen con el navegador.
Por ejemplo, si vamos a intervenir: una hernia de disco, un aneurisma, un adenoma de hipófisis y un tumor en el área de Broca; obviamente la cirugía que más ocupa el navegador es el tumor en el área de Broca. Entonces, a grosso modo podríamos decir que un 25 por ciento ocupa el navegador por el hecho de que son patologías que se facilitan con el navegador.
GC Entonces el equipo médico, en función del diagnóstico, define qué cirugía será con navegador.
JLG Bueno eso se hace desde la planeación de las cirugías de la semana. Si tenemos un tumor de base de cráneo y un meningioma, necesitan navegación; pero si tenemos un cavernoma en el lóbulo temporal con epilepsia también necesita navegación, entonces los programamos en función del tiempo quirúrgico disponible y tratando de dar preferencia a estos casos.
GC ¿Qué porcentaje de conversión de cirugía por neuronavegación a cirugía abierta puede haber?
JLG La neuronavegación no influye en el tamaño de la craneotomía, esto lo determina el estado clínico del paciente, su estado preoperatorio, su valoración clínica; entonces, no hay que hacer conversión. A diferencia de la cirugía general, lo que ocurría al principio con la introducción de la cirugía laparoscópica es que a veces un procedimiento por cirugía laparoscópica se tenía que convertir a un procedimiento abierto.
En el sistema nervioso, lo que manejamos nosotros es un concepto que llamamos de cerradura. Cuando uno se asoma por una cerradura, si mira hacia el frente ve lo que hay en el fondo, si mira hacia un lado ve lo que está a la derecha o a la izquierda, mira para abajo, mira para arriba y entonces se forma una visión más panorámica. Esto lo aplicamos en todos los procedimientos quirúrgicos; y va a ir en función de la movilidad del microscopio, de la fuente de iluminación, -ya existen algunos microscopios con visión de gran angular por ejemplo- y no va relacionado con el uso del navegador, es una cosa independiente.
GC ¿Cómo es el procedimiento de capacitación de los residentes?
JLG Primero, las ventajas y las aptitudes que deben de tener. Un residente cuando está con nosotros en la unidad de planeación realizando el trabajo, primero, obviamente se analiza el caso  a mayor profundidad; no es lo mismo tener que estar delineando una lesión en particular que solamente ver la imagen un momento. Ahí el residente aprende a hacer la planeación del procedimiento quirúrgico; la planeación implica entonces definir donde se va a hacer la incisión, qué tamaño y qué forma va a tener la craneotomía, después la localización del objetivo, y las estrategias para llegar a ese objetivo sin dañar las estructuras importantes que se encuentren en la vecindad.
Después durante el procedimiento quirúrgico, al hacer el registro del paciente pues nos ubica a todo el equipo quirúrgico en un espacio tridimensional y sabemos cuáles son nuestros límites y el sistema tiene una capacidad para advertirnos durante el procedimiento quirúrgico si estamos acercándonos, por ejemplo, a la arteria carótida interna, o al área motora, hacia algún núcleo específico, esto se muestra en la pantalla como una alarma. Lo planeamos para que nos muestre en ese momento la alarma.
La orientación tridimensional en neurocirugía es quizá una de las cosas más difíciles de adquirir como parte del entrenamiento, pero es una de las cosas más indispensables para lograr que un procedimiento crítico sea seguro y exitoso. El hecho de estar haciendo una correlación tridimensional constante durante el procedimiento quirúrgico orienta al residente en la tridimensionalidad del espacio del cráneo.
GC ¿Cuántos residentes tiene actualmente en formación?
JLG Los residentes que están involucrados en los procedimientos quirúrgicos son los residentes de tercer año, de cuarto y en algunas ocasiones los de segundo año también. De estos residentes tenemos seis en cuarto año y siete en tercero. Son los que están directamente involucrados, pero tenemos residentes generales que también participan en la planeación preoperatoria  aunque no entran al procedimiento quirúrgico.
GC ¿Alguna institución además del Instituto (INNN) lo está utilizando para la enseñanza de los residentes?
JLG Probablemente por el número de casos y el tipo de patología que atendemos aquí en el Instituto, podría atreverme a decir que somos la institución líder a nivel nacional.
GC ¿Qué otras personas intervienen en el procedimiento, además del cirujano?
JLG En el momento preoperatorio tenemos ayuda de los físicos en la unidad de planeación para la resonancia magnética, la tomografía computada; los técnicos que realizan los estudios específicos, un estudio para neuronavegación no es igual que un estudio diagnóstico convencional; después, nuevamente los físicos, durante el momento de la planeación quirúrgica. En el momento transoperatorio obviamente el personal de enfermería que tiene que estar familiarizado con los instrumentos que vamos a utilizar, con los aditamentos que necesitamos colocar en ese equipo para realizar el procedimiento.
GC La formación de un médico con especialidad de neurocirugía lleva varios años; en el caso de los técnicos ¿qué especialización necesitan para hacer este tipo de estudio?
JLG En general no, un entrenamiento específico para navegación no. Lo único que necesitan es saber cuál es el protocolo, de dónde a dónde se van a hacer los cortes, de qué espesor. Nosotros solamente solicitamos el protocolo de navegación y ellos ya saben que área de estudios necesitamos para hace el registro del paciente.
GC En cuanto a los pacientes, cuando les plantean que el procedimiento a realizar será por navegación ¿cuál es la reacción más común que se presenta?
JLG En lo que puedo interpretar es que se sienten más seguros. Porque cuando uno le explica al paciente que vamos a operar y que durante el procedimiento quirúrgico vamos a tener una guía trans-operatoria que nos va a auxiliar para la localización de su lesión, al paciente le da más seguridad, le genera más confianza. Dependiendo del estatus socio-cultural, hay algunos pacientes que no alcanzan a comprender la magnitud del procedimiento, ni del procedimiento quirúrgico ni del sistema de navegación. Otros paciente lo entienden perfectamente, y eventualmente algunos preguntan si se les va a realizar con navegación o con tal sistema, tal técnica, eso depende del nivel del paciente.
GC ¿El aspecto estético es un factor para utilizar el navegador?
JLG No en la mayor parte de los casos. El profesor Gazi Yaşargil decía: “el procedimiento quirúrgico, la craneotomía,  tiene que ser tan amplia como sea necesaria, tan pequeña como sea posible pero estéticamente aceptable” esa es una buena filosofía para explicar todo esto. De tal forma que el sistema de neuronavegación no implica que a un paciente se le va a hacer una incisión pequeñita de tres o cuatro centímetros; puede ser una incisión de lado a lado de la cabeza pero el navegador lo que te va a dar es la seguridad transoperatoria; la localización y como ganancia secundaria la enseñanza para los residentes. Eso probablemente no lo veamos en todos los centros donde se utiliza la neuronavegación.
GC ¿influye la utilización del navegador en la recuperación del paciente?
JLG Un procedimiento quirúrgico que es planeado con precisión, que va dirigido a un sitio específico, que evita el trauma de los tejidos blandos, del tejido cerebral,  obviamente el objetivo final es que la recuperación del paciente sea mejor, sin comorbilidades, con una estancia hospitalaria más corta.
Pero esto no depende exclusivamente del uso del navegador depende de todo el proceso de planeación. Obviamente, uno, del estado clínico del paciente; dos, de la técnica empleada; tres, todas las tecnologías que empleamos durante el procedimiento; por ejemplo, angiografía transoperatoria, endoscopia, navegación, etc.; todo eso son pequeñas armas que tenemos pero todo esto va en conjunto con el estado clínico del paciente y la selección adecuada de la técnica quirúrgica.
GC ¿Una recuperación de una cirugía asistida con navegación comparada con una cirugía convencional en más rápida?
JLG Es igual. La recuperación de todo paciente depende de su estado clínico y de que se emplee una técnica adecuada para el caso. Depende más de la patología que del uso del sistema de navegación.
GC Una pregunta final ¿Qué lo decidió a estudiar neurocirugía?
JLG Ya desde que estaba en la carrera, en medicina yo tenía ya cierta atracción al sistema nervioso, porque a fin de cuentas es lo que nos hace ser seres humanos, por eso tomé la decisión de hacer neurocirugía.
Ahora, la neurocirugía, al igual que todas las especialidades, cada vez tiene más subespecialidades, en lo particular, yo opté por cirugía vascular y cirugía de cráneo. Dentro de cualquier especialidad puedes escoger técnicas convencionales o técnicas de mínima invasión.
Mi elección o tendencia actual es aplicar los procedimientos de mínima invasión cuando sea posible; la corriente de cirugía de mínima invasión no necesariamente implica incisiones o craneotomías pequeñas sino una filosofía realmente de mínima invasión al paciente y aquí en particular es donde el neuronavegador juega un papel importante para la realización de este tipo de procedimientos.

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