1.- ANTECEDENTES:
La neuronavegación proporciona
al cirujano una orientación
intraoperativa y se ayuda con la planeación de cirugías
que por su naturaleza requieren mucha precisión, permitiendo
ubicar el blanco de la misma y definir las estructuras neurovasculares
circundantes [1]. En la figura 1, puede observarse el diagrama de
bloques del funcionamiento del sistema.
Fig. 1. Diagrama de bloques del funcionamiento
del sistema de Neuronavegación.
El sistema de neuronavegación, como tecnología nueva,
hizo latente el aumento en el tiempo de cirugía debido a la
curva de aprendizaje [2],[3]. Sin embargo después del proceso
de aprendizaje se ha observado que los tiempos quirúrgicos
con esta tecnología disminuyen considerablemente en casos
de abordajes transoral-transfaringeales [4] y reduce el tiempo en
que el cirujano ubica intraoperatoriamente la lesión y el
daño postoperatorio [5].
En México, el sistema de neuronavegación tiene tiempo
dentro del sector privado, como por ejemplo, el ABC Medical Center
México fue el primer hospital en presentar un reporte del
uso del sistema de neuronavegación [6]. Sin embargo, dentro
del sector público siendo una tecnología nueva, fue
importante su uso adecuado, a fin de proporcionar un servicio eficiente
a favor del paciente y evitar la sobre o subutilización del
equipo.
El Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel
Velasco Suárez (INNN) es una de las instituciones dedicada solamente
al tratamiento e investigación de enfermedades del sistema nervioso
en adultos. Es uno de los 11 Institutos que conforman los Institutos Nacionales
de Salud en México y tiene un estatus que le permite desarrollar investigación
de primer nivel y otorgar atención médica de alta calidad. [7].
El INNN adquirió en el 2006 el sistema de neuronavegación VectorVision2® de
BrainLAB como parte de la tecnología utilizada dentro del área
de quirófano.
2.- OBJETIVOS
Capacitación integral del personal médico en turno
para el uso del sistema de neuronavegación:
- Diagnóstico de conocimiento por parte
del personal médico en el uso del sistema de neuronavegación.
- Implementación de un curso especialmente
diseñado para el personal encargado del equipo: personal
médico, de enfermería y de ingeniería
biomédica.
- Diseño e implementación
de evaluaciones de uso.
- Evaluación de la curva de aprendizaje
del personal médico en el uso del neuronavegador.
3.- METODOLOGÍA
Se efectuó el estudio de los manuales del sistema de neuronavegación
VectorVision2® de BrainLAB proporcionados por el proveedor, ubicando
los conceptos más importantes sobre el uso de este sistema.
Posteriormente se asistió al curso del sistema de neuronavegación
proporcionado por el representante de BrainLAB, el cual, en diferentes
sesiones, se enfocó en los médicos especializados en
intervenciones de cráneo, en los médicos especializados
en intervenciones de columna, en las enfermeras y en el personal
del Departamentos de Bioingeniería Hospitalaria (DBH). Durante éste
curso, se identificaron los conceptos básicos del uso del
sistema de neuronavegación. Así mismo, de las reacciones
e intereses expresados por cada grupo que asistió al curso,
se ubicó la información de utilidad práctica
para cada uno de ellos (médicos, enfermeras, ingenieros biomédicos).
Con asesoría del representante de BrainLAB y en base a lo
estudiado previamente de los manuales, se elaboraron los formatos
de evaluación para los médicos dependiendo de la intervención
a realizar. Cada formato se divide en tres partes, la primera contiene
el número de evaluación realizada, el nombre del cirujano
adscrito que realiza la cirugía y el diagnóstico a
intervenir; la segunda parte evalúa los conceptos principales
que el médico debe dominar de la estación de planeación
del sistema de neuronavegación; y la tercera parte evalúa
los conceptos principales que el médico debe dominar de la
estación de navegación. La calificación que
cada concepto podía recibir se dividió en tres puntuaciones
(Ver Tabla II), las cuales fueron definidas con el jefe del DBH del
INNN y con el representante de BrainLAB; de acuerdo al conocimiento
del médico sobre el concepto, y a la identificación
y solución de errores de usuario que pudieran generarse en
relación a ese concepto. De las evaluaciones realizadas, se
obtienen dos calificaciones, una en la que se evalúa el desempeño
del cirujano en la estación de planeación y otra en
la que se evalúa su desempeño en la estación
de navegación.
TABLA II. Puntuaciones
definidas para la evaluación
de las intervenciones de cráneo y biopsia, y de columna.
PUNTAJE |
SIGNIFICADO |
DEFINICIÓN |
3 |
Excelente |
El médico no solicita asesoría
alguna por parte del ingeniero biomédico para la ejecución
del concepto. Ante algún error de usuario con el equipo,
el médico lo identifica y corrige por sí solo. |
2 |
Regular |
El médico no solicita asesoría
por parte del ingeniero biomédico para la ejecución
del concepto, PERO, ante algún error de usuario que
identifica no está seguro de cómo corregirlo. |
El médico solicita asesoría
por parte del ingeniero biomédico para la correcta ejecución
del concepto. Ante algún error de usuario con el equipo,
el médico lo identifica pero no está seguro de
cómo corregirlo. |
1 |
Deficiente |
El médico no solicita asesoría
por parte del ingeniero biomédico para la correcta ejecución
del concepto y ante un error de usuario NO lo identifica ni
está seguro de cómo corregirlo. |
El médico solicita asesoría
por parte del ingeniero biomédico porque desconoce la
ejecución del concepto. Ante algún error de usuario,
el médico no identifica ni sabe solucionar el problema. |
A partir de la información canalizada, así como
de lo observado durante las cirugías con el sistema de neuronavegación
asistidas por el representante de BrainLAB y tomando muy en consideración
las necesidades del INNN, se inició la redacción
de los cursos teóricos.
La capacitación práctica de los médicos consistió en
la asesoría y apoyo por parte del personal del DBH, sobre
los conceptos principales del uso del sistema de neuronavegación
dentro del quirófano durante las cirugías subsecuentes
al curso del proveedor. Además se les evaluó con
los mismos formatos diseñados con anterioridad. De las observaciones
de cada evaluación se identificaban cualquier error de usuario
o duda no identificada en los manuales y se les daba solución
en ese momento, o de ser necesario se consultaba con el proveedor
y en la siguiente cirugía con neuronavegador se les daba
conocimiento a los médicos de la respuesta del fabricante.
Todos los casos en los cuales se utilizó el neuronavegador
eran seleccionados por los cirujanos adscritos interesados. Ante
errores de usuario, se utilizó una serie de preguntas sobre
el uso del neuronavegador y sobre el error presentado, basadas
en el método socrático de la Mayeútica [13]
para asesorar a los médicos, de manera que fueran concientes
del porqué del error de usuario y de cómo corregirlo,
así como de eventos similares que pudieran presentarse por
cometer un error similar. El grupo evaluado en intervenciones de
cráneo y biopsia se conformó de 5 cirujanos adscritos,
los cuales se identifican del 1 al 5 de acuerdo al orden en el
que utilizaron el equipo. Mientras que sólo hubo un cirujano
adscrito que realizó intervenciones de columna. A cada sujeto
se le aplicó el formato de evaluación correspondiente.
Cada turno del personal de enfermería del quirófano,
recibió un curso de capacitación sobre el sistema
de neuronavegación impartida por el personal del DBH. Este
curso consistió en la exposición oral, con una duración
aproximada de 2hrs, en la cual se explicó cada uno de los
elementos que conforman al instrumental del neuronavegador cubriendo
los objetivos mencionados anteriormente. Como material didáctico,
de ser posible, se utilizó el mismo instrumental del neuronavegador
y se hizo entrega a todo el personal de enfermería de quirófano
del curso teórico en formato impreso. Además dentro
de quirófano se les dio asesoría y apoyó en
la familiarización del instrumental y de los tiempos quirúrgicos
del uso del neuronavegador.
El curso práctico para el personal de ingeniería
biomédica consistió en explicar el funcionamiento
y componentes del neuronavegador dentro de algunos de los casos
realizados por los médicos. Todas las recomendaciones incluidas
en los cursos fueron elaboradas de las experiencias profesionales
dentro del quirófano durante el periodo de marzo a julio
del 2007.
En el periodo descrito
se realizaron un total de 29 cirugías
asistidas con el neuronavegador, de las cuales 26 se realizaron
en intervenciones de cráneo y biopsias y 3 en intervenciones
de columna. En total se obtuvieron 24 evaluaciones de cráneo
y biopsia y 3 de columna. En el caso de las intervenciones de columna
con el neuronavegador, sólo se evaluó a un cirujano
adscrito, el cual obtuvo una calificación final de 7.5 por
las tres evaluaciones realizadas.De las evaluaciones de cráneo
y biopsia realizadas, se obtuvo la calificación final de
los 5 cirujanos adscritos que participaron (Ver Tabla VIII).
TABLA VIII. Calificación final de cada sujeto
que realizó intervenciones de cráneo y biopsia.
SUJETO |
NUM. EVALUACIONES |
FINAL |
1 |
4 |
8.00 |
2 |
8 |
10.00 |
3 |
11 |
9.00 |
4 |
4 |
8.00 |
5 |
4 |
9.00 |
5.-
DISCUSIÓN
Dada la cantidad
de cirujanos y el poco tiempo y disposición
que se tenía para darles un curso en un formato convencional,
es decir, una serie de clases que abarcaran los temas contemplados
en el curso escrito, se les dio la capacitación del sistema
de neuronavegación en la práctica. Inicialmente
con casos muy sencillos y conforme los cirujanos se fueron sintiendo
más cómodos con el uso del equipo, se fueron abordando
casos de mayor complejidad. La elección de los casos abordados
con el sistema de neuronavegación fue responsabilidad
de los médicos y sólo se les asesoró en
el uso del equipo con casos que, por su naturaleza, ellos dudaban
si era posible o no abordarlos con el neuronavegador. Las observaciones
realizadas a los médicos, basadas en el método
de la Mayéutica fue muy efectivo debido a que al generar
tantas preguntas en las cuales se consideraban todas las posibilidades
de error, el médico fue asimilando con mayor rapidez los
conceptos en la práctica y la solución a varios
problemas con el equipo, de manera que se mostraba más
independiente a la presencia de un ingeniero biomédico
para el uso del mismo. Con la finalidad de que éste fuera
requerido dentro del quirófano únicamente al presentarse
errores técnicos del equipo.
Atendiendo al procedimiento del uso del sistema de neuronavegación
dentro del quirófano, en el cual el cirujano es responsable
y partícipe activo, al personal de enfermería únicamente
se le proporcionó en el curso escrito la información
que necesitaría. Ya que el sistema de neuronavegación
en general se maneja por procesamientos estadísticos cuyo
resultado solicita únicamente la aprobación del
cirujano para continuar con la cirugía asistida con el
neuronavegador, al personal de enfermería no se le enseñó a
calibrar el equipo con el paciente (registro del paciente). No
se diseñó un formato de evaluación como
en el caso de los médicos y en consecuencia no se tuvieron
datos para el estudio de la curva de aprendizaje del personal
de enfermería debido a que no se pudo realizar un seguimiento
estricto del procedimiento de limpieza del instrumental, pues
no había una hora específica en la que se realizara,
sino que dependía mucho de la carga de trabajo del área
de enfermería del quirófano y de la programación
de las cirugías con el neuronavegador.
A pesar de haber recibido el curso del uso básico del
sistema de neuronavegación por parte del proveedor, a
causa de la carga de trabajo del personal del DBH, no pudo experimentarse
la aplicación del curso diseñado, sino que se le
explicó el uso del equipo dentro de cirugía y se
comentaron todos los errores de usuario y técnicos que
pudieran presentarse y que pudiera darles solución, o
canalizar al proveedor.
En general durante las primeras intervenciones en las que el
sistema de neuronavegación se utilizó, debido a
la curva de aprendizaje inherente, se presentaron resultados
negativos con respecto al tiempo del cirugía, sin embargo
estos tiempos se fueron reduciendo conforme el equipo fue utilizado
y tanto los médicos como las enfermeras se iban familiarizando
con el equipo, el instrumental y el procedimiento para su uso.
Además el tiempo de cirugía depende no sólo
del uso del equipo, sino de otros factores como el cirujano,
tipo de procedimiento quirúrgico realizado, complicaciones
en el paciente debido a elementos prequirúrgicos, etc.
Debido al tipo de tecnología y al procedimiento que implica, éste
equipo tiene un mayor riesgo debido a errores de usuario que
al mismo sistema. Con el diseño e implementación
de la capacitación y la asesoría que se dio a médicos,
enfermeras e ingenieros biomédicos, el uso de esta nueva
tecnología requirió de un menor tiempo en la curva
de aprendizaje, lo que impactó favorablemente en la confianza
de los usuarios y sobre todo en beneficio del paciente.
REFERENCIAS
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Behari, J. Gralla, R. Fahlbusch, C.
Nimsky. (2002, September). Neuronavigation: concept,
techniques and applicationes. Neurol India. 50.pp
244-255.
- S. Condolí,
J. Salvat, J. Salaberry, A. Cervio, H. Pomata, C. Urbina,
G. Pirolo, C. Fuster. (Julio,
Agosto, Septiembre, 2003). Neuronavegación en cirugías
intracraneales. Revista Argentina de Neurocirugía. [On
line] 2003; 17 (3). Disponible: http://www.ranc.com.ar/rev17_vol3_nota18.php
- D. Rabin, N. Duggal. (2006). Transoral Cervical
Decompression Augmented by Intraopertive Neuronavigation. World
Spine Journal. 2006; 1(2). pp.88-91.
- H. Ugur, G. Kahilogullari, A. Attar, S. Caglar,
A. Savas, N. Egemen. (2006, June). Neuronavigation-Assisted
Transoral-Transpharyngeal Approach for Basilar Invagination
(Case report). Neurologia medico-chirurgica. (Tokio) 46,
pp.306-308.
- J. Hoffman, D. Troitzch, C. Westendorff,
F. Dammann, S. Reinert. (2004). Minimally invasive navigation-assisted
bone tumor excision in the parietal skull. Perspective
in image-guided surgery: proceedings of the Scientific Workshop
on Medical Robotics. Remagen, Germany, 2004. pp. 252-258
- G. Zambito, E. Kleriga, J. Soriano. (2001,
Abril/Junio). Cirugía Transesfenoidal guiada por neuronavegación. Archivos
de Neurociencias. 6(2).pp 84-87.
- Instituto Nacional
de Neurología y
Neurocirugía. Aviable: http://www.facmed.unam.mx/instneu/inicio.html
- R. Xirau. Introducción a la historia
de la filosofía. México. 13° ed.
2000, pp. 46-49.
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